腰椎间盘突出症是骨科最常见的疾病之一,日常在专家门诊经常会有人问:“医生,我是怎么得腰椎间盘突出,我平常很注意保护腰部的啊”“医生,腰椎间盘突出的原因是什么”等诸如此类话题。腰椎间盘突出症的原因有哪些? 腰椎间盘突出的原因 一、常见的诱发因素 ①腹压增高,如剧烈咳嗽、便秘时用力排便等。 ②腰姿不当,当腰部处于屈曲位时,如突然加以旋转则易诱发髓核突出。 ③突然负重,在未有充分准备时,突然使腰部负荷增加,易引起髓核突出。 ④腰部外伤,急性外伤时可波及纤维环、软骨板等结构,而促使已退变的髓核突出。 ⑤职业因素,如汽车驾驶员长期处于坐位和颠簸状态,易诱发椎间盘突出。 二、退行性变 目前认为,其基本病因是腰椎间盘的退行性变。退行性变是一切生物生、长、衰、亡的客观规律,由于腰椎所承担的特殊的生理功能,腰椎间盘的退行性变比其他组织器官要早,而且进展相对要快。这个过程是一个长期、复杂的过程。所谓腰椎间盘退行性改变:即由于椎间盘受体重的压迫,加上腰部又经常进行屈曲、后伸等活动,易造成椎间盘的挤压和磨损,尤其是下腰部的椎间盘,从而产生退行性改变。腰椎间盘退行性改变是本病发生的基础。 三、其他因素 1.外力作用:在日常生活和工作中,部分人往往存在长期腰部用力不当、过度用力姿势或体位的不正确等情况。例如长期从事弯腰工作的煤矿工人和建筑工人需经常弯腰提举重物。这些长期反复的外力造成的损伤日积月累地作用于椎间盘,加重了退变的程度。 2. 椎间盘自身解剖因素的弱点: (1) 椎间盘在成人之后逐渐缺乏血液循环.修复能力也较差,特别是在退变产生后,修复能力更加微弱。 (2) 椎间盘后外侧的纤维环较为薄弱,而后纵韧带在腰5、骶1平面时宽度显著减少,对纤维环的加强作用明显减弱。 (3) 腰骶段先天异常:腰骶段畸形可使发病率增高,这些异常常造成椎间隙宽度不等,并常造成关节突关节受到更多的旋转劳损,使纤维环受到的压力不一,加速退变。 3.种族、遗传因素:有色人种发病率较低;例如印第安人和非洲黑人等发病率较其他民族明显要低。
人工膝关节置换手术患者指南一、哪些情况适宜做膝关节置换手术? (1)膝关节各种炎症性关节炎,包括类风湿性关节炎、骨性关节炎、血友病性关节炎、Charcot关节炎等;(2)少数创伤性关节炎;(3)胫骨高位截骨术失败后的骨性关节炎;(4)少数老年人的髌骨关节炎;(5)静息的感染性关节炎(包括结核);(6)少数原发性或继发性骨软骨坏死性疾病。二、哪些情况禁忌做膝关节置换手术?在下列情况时,禁忌行人工全膝关节置换术: (1)膝关节周围肌肉瘫痪; (2)膝关节已长时间融合于功能位,没有疼痛和畸形等症状。根据经验,严重屈膝挛缩畸形(大于60度)、严重骨质疏松、关节不稳、严重肌力减退、纤维性或骨性融合并不是手术绝对禁忌症。三、怎样选择一个好的人工膝关节? 当病人决定采用人工关节置换的治疗方法后,常常提到一个问题是:什么样的人工关节才是最好的人工关节?应该说,不同病人应选择不同的人工关节。人工关节假体对其形态的设计、表面处理、材料选用、制造工艺以及包装都有十分严格的要求;同时也需要充分的临床实践来证实某一人工关节的效果。就目前情况而言,人工膝关节不论从假体本身而言还是从手术操作技术方面已经成为非常成熟的人工关节。目前在发达国家中,人工膝关节已经广泛地应用于临床并取得了良好的临床效果。选择人工膝关节假体与选择其它商品有着很大的不同,因为一旦人工膝关节假体被置入人体内就不便于随意“更换”,即使“更换”其代价也相当大,可以说不能只用金钱来衡量。所以如何选择一个好的人工关节应在专家的指导下做出慎重的选择。四、术后检查 出院三个月后要到医院复查,拍摄X片,了解关节假体的位置及稳定性是否良好。术后半年再复查一次,以后每半年都要进行拍片检查。如果不适,例如出现关节红肿、疼痛或活动不便以及髋关节因意外情况受伤,要及时到医院检查。五、人工膝关节的使用期限和疗效 人的膝关节是一个重要的关节,它有走、跑、跳、下蹲等各种功能,而且它还负担您身体的重量。一旦膝关节有病变后,关节的软骨便被破坏,由原来光滑如镜的表面变成粗糙甚至缺损的表面,进一步还会使股骨髁变形。这样您就会感到疼痛,行走不便,活动受限,跛行,有时即便轻易的动作也难以做到。以上疾病进展到一定程度,关节已破坏,就需要进行手术。用人工膝关节替代原有破坏的关节(何时手术应由医生决定),来恢复行走等功能。人工关节手术的最大好处在于能够术后消除关节疼痛,大大改善关节的功能,提高病人的生活质量,从而在有生之年能够很好地工作与生活。目前,越来越多的病人都乐意接受人工关节手术治疗这一建议。人工膝关节的使用寿命问题,主要决定于两点,一是关节的磨损问题,二是磨损颗粒造成的假体松动。人工膝关节材料的强度和耐磨性是经过上百次的磨损实验的,优质的进口人工关节,如德国蛇牌(AESCULAP)人工关节,美国史赛克(STRYKER)人工关节等,一般可以满足患者20年以上。目前用于临床的人工关节又较二十年前提高了很多,相信现在的人工关节置入二十年,继续可以使用的可超过95%。成功的人工关节置换手术后可以使您无痛地生活并满足日常活动,对于已发生破坏的膝关节来说,其它治疗方法均不能达到同等疗效。当然,人工关节的使用寿命还和许多因素相关,如患者的运动量、人工假体的选择、医生的手术技术以及自身条件等。目前,骨科界正在与工程师和材料学家等一道,不断改进人工关节材料、工艺和手术技术。对于那些选择关节置换来改善生活质量并希望健康无痛地活动的患者来说,前途是光明的。六、人工膝关节松动后的处理 人工膝关节一旦出现感染或无菌性松动,就需要进行关节翻修手术。有专门为翻修手术特制的髋关节假体及手术器械。翻修手术较初次手术复杂,可能需要植骨、更换关节假体类型或使用特制假体等。经过翻修术后,绝大部分病人可以获得理想的手术结果。七、人工膝关节置换术后的保护 人工膝关节置换术后,需要您自己养成良好的生活及活动习惯,维护关节的稳定性,同时要学会一些简单的康复知识,进行关节康复锻炼。要注意防治感染,有感染如扁桃体炎、皮肤感染、手足癣等要积极治疗。术后可以进行骑车、行走、跳舞、游泳等运动,但不鼓励进行跑、跳等剧烈运动以及长距离行走、爬山等。另外,有些医院为患者提供术后康复手册,供患者参考。八、膝关节置换术后的康复 康复锻炼对全膝关节置换手术取得成功至关重要。手术后即可进行患肢肌肉的等长收缩锻炼。术后2-3天拔除引流管,拍片,如果关节位置及固定良好,即可在医生及康复师的指导下开始进行康复锻炼,包括直腿抬高锻炼股四头肌和行走训练等。即使在完全康复出院后,一般也要求坚持有规律的康复锻炼。九、人工膝关节手术的优点与缺点 人工膝关节手术开始于1960年,这种手术方法已被确定是一项有效手术。但我国进行全膝关节置换的时间比较短,该项手术需要有经验十分丰富的医生来进行。人工膝关节手术能够使不能活动的关节变成活动的关节。但手术一旦失败,其弥补方法很少。其优点是:(1)对膝骨性关节炎病情恶化,变形严重的患者也可以实施手术。(2)手术治疗期较短,约一个月左右。(3)关节疼痛基本上可以完全除去。其缺点如下:(1)对跑步、凳山这类运动有影响。(2)手术后的膝关节弯曲程度通常略大于直角,约120o左右。(3)手术后过了10-15年,骨和人造关节之间会有松动,需予更换的比例数为5%-10%左右。(4)人工关节感染的治疗非常困难;常引起股骨和胫骨骨髓炎。3%-5%的人手术后引起感染,需延长治疗时间,治疗十分困难,甚至不得不将人造关节拔除,待感染控制1-2年后,进行关节再置换。再置换关节的感染率远远要高于第一次手术。(5)人工关节磨损及松动也是术后产生疼痛,手术失败的原因。(6)价格昂贵,一般老百姓不能承受。但是,一旦膝关节的关节软骨大部分破坏,就不能进行胫骨高位截骨术,只能进行人工关节置换或关节固定术。伴随着我国高龄化的到来,人民生活水平的普遍提高,经济收入的增加,和社会劳动、医疗保险的实行尤其是人工关节技术的迅速普及,可以肯定,我国人工关节手术的例数和成功率都会迅速增加,并发症也会越来越少
膝关节后外侧角(posterolateral corner,PLC)损伤是膝关节的一种严重损伤,常并发后交叉韧带等其他韧带损伤。PLC防止膝关节内翻、胫骨外旋和后坠的功能是其他韧带结构成功修复的基础,因此PLC损伤后的修复重建对膝关节功能恢复至关重要。以往由于对PLC解剖和功能认识不足,对PLC损伤缺乏明确的诊治方法。另外,由于PLC结构复杂,损伤后组织结构难以辨认,也影响其正确、积极的治疗。如忽视或延误其损伤治疗,将导致膝关节不稳,甚至其他韧带手术重建失败[1]。总结我院2004.05~2009.02共收治32例膝交叉韧带合并后外侧角多韧带损伤的病例。均应用自体半腱肌腱关节镜辅助下微创手术重建了交叉韧带和后外侧角韧带。临床疗效满意,报告如下:一、资料与方法1.1一般资料2004年5月至2009年2月收治病例32例,男22例,女10例,年龄,27岁-63岁,平均38±2.15岁。受伤距手术时间3周~18周,平均4.2周。术前稳定性检查,按Fanellli膝关节后外侧不稳分型[2] :A型1例;B型14例;C型17例。所有病例都合并有交叉韧带结构损伤。28例合并半月板的损伤。1例为复合伤合并骨盆骨折腹腔脏器损伤及失血性休克,由别的科室转入时已距受伤三个多月,此时膝关节后外侧已出现骨化性肌炎。1.2方法伤后下肢应用石膏或支具膝关节伸直位固定2~3周,而后去除外固定行膝关节曲伸功能锻炼,曲伸活动基本正常后,再次对膝关节的稳定型进行评估,对存在后外侧结构不稳的实行后外侧结构的加强重建及交叉韧带重建。1.2.1麻醉一般采用腰麻或者硬膜外麻醉。在麻醉状态下再次检查膝关节。以进一步明确诊断。患者仰卧位,常规消毒铺巾后扎止血带。1.2.2先应用开口或闭口取腱器取自体双侧半腱肌腱和股薄肌腱,在取腱时尽量取长,以便有足够的长度重建后外侧角。1.2.3关节镜下先行检查关节内结构的损伤,重点察看交叉韧带的损伤,半月板的损伤,及后外侧关节囊和腘肌腱的完整性。先处理关节内的病变,如半月板撕裂的治疗、交叉韧带的重建等。1.2.4后外侧角的重建 在股骨外上髁做一长约2cm的纵行切口(位于外侧副韧带和腘肌腱于股骨外上髁的附着点中部)由该点自外侧向内侧打一克氏针并贯穿以便于牵拉韧带。并根据取出的半腱肌折叠3股后的粗细,以克氏针为中心股骨外侧扩孔,深约2~2.5cm。在腓骨头的后缘向近侧做一个纵行切口,长约4cm皮肤、浅深筋膜层,从股二头肌肌腱、髂胫束、股骨外髁及腓骨头后缘组成的三角内,向内侧分离,直至隔着关节囊能够触及胫骨平台后外侧角。同时探触腓骨头后内侧,明确其后内侧无组织机构紧贴。从腓骨头前侧向后内侧钻直径6mm从前侧Gerdy骨后外侧角平台面下钻一直径6mm先将肌腱穿入腓骨隧道,根据相对于腓骨的位置将肌腱分为前侧端和后侧端,将前侧端经髂胫束深层潜行拉至股骨隧道处用于重建外侧副韧带;将后侧段反折,将折叠部经髂胫束深层潜行拉至股骨隧道处,折回端拉入胫骨平台后外侧骨洞用于重建腘腓、腘肌肌腱。韧带安放好后,拉紧,分别将股骨端和胫骨端固定。缝合各切口,棉垫加压包扎。1.2.5.术后处理和随访术后在完全伸膝位用支具固定2周,进行肌肉等长收缩训练和髌骨推移训练。术后第3周开始逐渐行膝关节活动度训练和本体感受功能训练。术后定期随访,检查完全伸膝位和屈膝30°位膝关节内翻不稳程度,屈膝30°小腿外旋情况以及反向轴移试验。随访期12~48月。1.3 结果所有患者切口均甲级愈合,未发生血管和神经损伤等并发症。术后1年随访时,完全伸膝位无内翻不稳,屈膝30°内翻不稳1例,伴硬性终止点,其余无内翻不稳。双侧比较,屈膝30°患侧小腿外旋增加2例,均小于10°。所有患者反相轴移试验阴性。最后随访时,所有患者在直立、行走和下楼梯时没有与膝关节后外侧不稳相关的过伸位膝关节不稳感;未发现行走时膝关节内甩者。关节活动度, 屈曲110~ 130°, 平均118°; 伸0~5°。按照 IKDC (international knee documentortion comm ittee)膝关节评分标准 [3],主观评价: 正常10 例(31%), 近似正常16 例(50%), 不正常6 例(19%), 无严重异常; 客观评价: 48~ 95 分, 平均83±1.8 分。二讨论 1. PLC损伤诊断 膝关节的后外侧稳定结构包括一组静力性稳定结构和一组动力性稳定结构。其中静力性结构包括外侧副韧带、腘腓韧带、弓状韧带复合体、豆腓韧带和后外侧关节囊;动力性稳定结构包括股二头肌肌腱、髂胫束、腘肌肌肉肌腱复合体。在这些复杂的解剖结构中,最为坚固而且对膝关节后外侧角稳定性起重要作用的是外侧副韧带、腘腓韧带、腘肌肌肉肌腱复合体。在功能上,外侧副韧带主要防止膝关节内翻,同时也辅助防止胫骨外旋和后坠;腘腓韧带和腘肌腱主要防止胫骨外旋,对防止胫骨后坠和膝关节内翻也有辅助作用。外侧副韧带损伤的诊断主要靠屈膝30°内翻确定,因为此时腘肌腱和腘腓韧带处于松弛状态,无阻止膝关节内翻的作用。依据膝关节内翻程度和硬性终止点的有无可以确定韧带损伤的程度。腘肌腱和腘腓韧带损伤的诊断主要靠屈膝30°小腿外旋确定,与健侧对比外旋活动度增加超过10°就意味着这两组结构的损伤[4]2. 后外侧角重建的意义 由于膝关节后外侧角的损伤大多为高能量损伤所致, 因而常合并交叉韧带等其他结构的损伤, 造成膝关节严重不稳。早期如对后外侧角认识不足, 常常忽视对伤情的判断。有研究表明, 如果忽视对后外侧角损伤的修复重建, 可能导致交叉韧带重建失败。Sekiya 等[5 ]研究发现, 如果在重建PCL 的同时忽略后外侧角的损伤, 则会因为胫骨异常后坠、外旋, 导致PCL 承受更多的应力, 使其逐渐松弛而致重建失败。Fanelli[ 6 ]认为对于所有膝关节复合韧带损伤都应慎重处理, 正确评估损伤程度, 同时对各损伤结构进行必要的修复或重建, 以保证膝关节稳定性。因此, 对于合并后外侧角不稳的交叉韧带损伤, 必须在重建交叉韧带前测试后外侧结构的稳定性, 并给予必要的修复重建。在本组病例中我们都是采用了三周后一期重建交叉韧带和后外侧角。选择亚急性期重建,是因为后外侧角的损伤往往合并交叉韧带的损伤,及关节囊的损伤,三周内行关节镜下重建交叉韧带时,容易造成盐水外露,且三周后,组织水肿明显减轻,有利于韧带的重建。伤后三周内给予膝关节制动有利于部分后外侧角韧带轻度损伤的修复,从而减少没必要的重建。本组病例采用的重建方法为非解剖重建,后外侧角的解剖结构复杂,损伤后解剖结构难以辨认,真正的解剖重建或修复是很难做到的。且后外侧角的损伤多为膝关节多韧带的损伤,往往多个韧带需要重建,股骨髁有时建立多个隧道存在困难。赵金钟[7]等发现,加强PLC尽管非解剖重建,也能够满意恢复膝关节后外侧的稳定性。我们的临床实践也验证了[7]的观点。参考文献1. 何耀华,蒋垚,曾丙芳.膝关节后外侧角损伤诊治新进展,国际骨科学杂志,2007,28(2):92-952. Fanelli GC, Larson RV.Practical management of poste-rolat-eral insta-bility of the knee [J]·Arthroscopy, 2002, 18(1): 1~8.3. Irrgang JJ, Ho H, Harner CD,et al .Use of the intermational knee documention committee guidelines to assess out come following anterior cruciate ligament reconstruction Knee Surg Sports Trauematol .A rthrosc,1998,6(2):107-1144. Harner CD,Hoher J,Vogrin.TM,et al.The effects of a poplileus muscle load on in Situ forces in the posterior Curaciate. Ligament and on knee kinematics.A human cadaveric study. Am J sports.Med.1998,26(5);669-6735. 赵金钟,皇甫小桥,袁锋等.膝关节重建外科学,郑州,河南科学技术出版社,2007.171-1786. Sckija JK,Haemmerle MJ,Stabike KJ,et al.Bimechunical analysis of a combined du ble posterior cruciate ligament and posterolateral corner reconstruction.Am J Sports Med,2005,33(3):360-3697. Famell GC.Treatment of combined anterior cruciate ligament –posterior criuciate ligament-lateral side injuries of the knee.Clin Sports Med,2000,19(3):493-502
1.阅读有关颈椎病的书,掌握用科学的手段防治疾病。 2.保持乐观精神,树立与疾病艰苦抗衡的思想,配合医生治疗,减少复发。 3.加强颈肩部肌肉的锻炼,在工间或工余时,做头及双上肢的前屈、后伸及旋转运动,既可缓解疲劳,又能使肌肉发达,韧度增强,从而有利于颈段脊柱的稳定性,增强颈肩顺应颈部突然变化的能力 4.避免高枕睡眠的不良习惯,高枕使头部前屈,增大下位颈椎的应力,有加速颈椎退变的可能。 5.注意颈肩部保暖,避免头颈负重物,避免过度疲劳,坐车时不要打瞌睡。 6.及早,彻底治疗颈肩、背软组织劳损,防止其发展为颈椎病。 7.劳动或走路时要防止闪、挫伤。 8.长期伏案工作者,应定时改变头部体位,按时做颈肩部肌肉的锻炼。 9.注意端正头、颈、肩、背的姿势,不要偏头耸肩、谈话、看书时要正面注视。要保持脊柱的正直。 10中医认为胡桃、山萸肉、生地,黑芝麻等具有补肾髓之功,合理地少量服用可起到强壮筋骨,推迟肾与关节退变的作用。 二、颈椎病患者的床 各种床铺各有其优缺点,而且与个人居住地、气候、生活习惯、经济状况有关。但单从颈椎病的预防角度说,应该选择有利于病情稳定,有利于保持脊柱平衡的床铺为佳。因此,选择一个放在床板上有弹性的席梦思床垫为好。它可以随着脊柱的生理曲线变化起调节作用。 三、颈椎病患者的枕头 枕头是维持头颈正常位置的主要工具。这个“正常”位置是指维持头颈段本身的生理曲线。这种重量曲线既保证了颈椎外在的肌肉平衡,又保持了椎管内的生理解剖状态。因此一个理想的枕头应是符合颈椎生理曲度要求的,质地柔软,透气性好的,以中间低,两端高的元宝形为佳。因为这种形状可利用中间的凹陷部来维持颈椎的生理曲度,也可以对头颈部起到相对制动与固定作用,可减少在睡眠中头颈部的异常活动。 其次,对枕蕊内容物选择也很重要,常用的有: ①荞麦皮:价廉,透气性好,可随时调节枕头的高低。②蒲绒:质地柔软,透气性好,可随时调节高低。③绿豆壳:不仅通气性好,而且清凉解暑,如果加上适量的茶叶或薄荷则更好,但主要用于夏天。其他如鸭毛等也不错,但价格较高。 枕头不宜过高或过低,切忌"高枕无忧"以生理位为佳,一般讲,枕头高以8~15cm为宜,或按公式计算: (肩宽-头宽)÷2。 颈椎枕亦可起预防或治疗作用。 四、颈椎病患者的睡眠体位 一个良好的睡眠体位,既要维持整个脊柱的生理曲度,又应使患者感到舒适,方可达到使全身肌肉松弛,容易恢复疲劳的调整关节生理状态的作用。根据这一良好体位的要求应该使胸、腰部保持自然曲度,双髋及双膝呈屈曲状,此时全身肌肉即可放松,这样,最好采取侧卧或仰卧,不可俯卧。 五、颈椎病哑铃医疗体操 1.屈肘扩胸:两腿分立肩宽,两手哑铃自然下垂,两臂平肩屈肘,同时向后扩胸。反复12~16次。 2.斜方出击:两腿分立与肩宽,两手持哑铃屈肘置于胸两侧,上体稍向左移,右手向左前斜方出击,左右交替,各反复6~8次。 3.侧方出击:两腿分立与肩宽,两手持哑铃屈进置于胸两侧,左手持哑铃向右侧方出击,左右交替,各反复6~8次。 4.上方出击,两腿分开与肩宽,两手持哑铃屈时置于胸两侧,右手持哑铃向上方出击,左右交替,各反复6~8次。 5.伸臂外展:两腿分立与肩宽,双手持哑铃下垂,右上肢伸直由前向上举,左右交替重复6~8次。 6.耸肩后旋:两腿分立与肩宽,两手持哑铃下垂,两臂伸直向下,两肩用力向上耸起,两肩向后旋并放下,反复进行12~16次。 7.两肩后张扩胸后伸:两腿分立与肩宽,两手持哑铃下垂,两肩伸直外旋,两肩后张,同时扩胸,反复12~16次。 8.直臂前后摆动:两腿前后分立,两手持哑铃下垂,左右上肢伸直同时前后交替摆动,重复6~8次,两腿互换站定位置,同时摆动6~8次。 9.头侧屈转:两腿分立与肩宽,两手持哑铃下垂,头颈部向左屈曲,达最大范围,再向右侧旋转到最大范围,左右交替,反复6~8次。 10.头前屈后仰:两腿分立与肩宽,两手持哑铃下垂,头颈部前屈,尽可能达最大范围;头颈部向后仰达最大范围,重复6~8次。 11.头部旋转:两腿分立与肩宽,两手持哑铃下垂。头颈部沿顺时针方向旋转一周,再向逆时针方向旋转一周,重复6~8次。 以上动作要轻柔,旋转动作因人而异每天可作1~2次。
一、 颈椎病的主要临床表现颈椎病是一种常见病、多发病,好发于40~60岁之间的成人,男性较多于女性。病变主要累及颈椎椎间盘和周围的纤维结构,伴有明显的颈神经根和脊髓变性。本病主要的临床症状有头、颈、臂、手及前胸等部位的疼痛,并可有进行性肢体感觉及运动障碍,重者可致肢体软弱无力,甚至大小便失禁、瘫痪,累及椎动脉及交感神经则可出现头晕、心慌、心跳等相应的临床表现。二、 颈椎病的类型颈椎病的临床表现依病变部位,受压组织及压迫轻重的不同而有所不同。其症状有的可以自行减轻或缓解、亦可反复发作;个别病例症状顽固,影响生活及工作。根据临床症状大致分为神经根型、脊髓型、椎动脉型及交感神经型。然而在临床上每可见到各型之间症状、体征彼此参杂的各种混合型。 三、 神经根型颈椎病临床病象多见于40岁以上的人,起病缓慢,多无外伤史。但是当头部受到各种原因的外伤时可诱发本病。主要症状有颈肩背疼痛及颈神经刺激或者受压症状。其重要体征为:(一) 颈部有不同程度的畸形及僵硬现象。(二) 压痛点在受累颈脊神经的颈椎横突下方及其背支支配的区域。(三) 臂丛神经牵拉试验阳性。(四) 椎间孔压缩试验阳性。(五) 肩部下压试验阳性。 (六) 颈神经受到刺激时,其远隔部位早期表现为疼痛过敏;当受到压迫较重或者时间较久时,其远隔部位表现为感觉减退。(七) 支配肱二头肌及肱三头肌腱的主要神经受到兴奋时,腱反射活跃,反之,则腱反射减退或消失。(八) 神经根受到压迫后,轻者其所支配的肌肉力量减弱,重者尚可以见到肌肉萎缩。四、 脊髓型颈椎病的临床病象临床上根据压迫物位于脊髓的中央还是偏于一侧可分为单纯脊髓型和脊髓神经根混合型。其临床症状有(一) 上肢症状:出现于一侧上肢或两上肢的单纯运动障碍,单纯感觉障碍或者同时存在的感觉及运动障碍。 (二) 下肢症状:出现于一侧下肢或两侧下肢的神经机能障碍。(三) 偏侧症状:出现于同侧上下肢的感觉运动障碍。(四) 交叉症状:出现于一侧上肢和对侧下肢的感觉或运动障碍。(五) 四肢症状:出现于四肢的神经机能障碍。(六) 头部症状:主要表现为头痛、头晕或头皮痛。(七) 骶神经症状:表现为排尿或排便障碍。五、 椎动脉型颈椎病的临床病象(一) 椎动脉供血不全的典型症状:发作性眩晕、复视伴有眼震,有时出现恶心、呕吐,甚至耳鸣、耳聋。(二) 猝倒。(三) 脑干症状:肢体麻木、感觉异常,持物落地。 (四) 枕部跳痛。(五) 发作性昏迷。六、 交感型颈椎病的临床病象(一) 交感神经兴奋症状。1. 头痛或偏头痛、头沉、头昏,枕部痛或颈后痛。2. 眼裂增大、视物模糊、瞳孔散大、眼窝胀痛,眼目干涩,视野内冒金星等。3. 心跳加快,心律紊乱、心前区疼痛和血压升高等。4. 肢体怕凉怕冷,局部温度偏低,或肢体遇冷时有刺痒感,继而出现红肿或疼痛加重。5. 发汗障碍。(二)交感神经抑制症状:有头昏眼花、眼睑下垂、流泪、鼻塞、心动过缓、血压偏低,胃肠蠕动增加或暖气等。
一、颈椎的退行性变 颈椎退行性改变是颈椎病发病的主要原因,其中椎间盘的退变尤为重要,是颈椎诸结构退变的首发因素,并由此演变出一系列颈椎病的病理解剖及病理生理改变。 (一)椎间盘变性 由髓核、纤维环和椎体上、下软骨板三者构成的椎间盘为一个完整的解剖形态,使上、下两节椎体紧密相连结,在维持颈椎正常解剖状态的前提下,保证颈椎生理功能的正常进行。当椎间盘开始出现变性后,由于形态的改变而失去正常的功能,进而影响或破坏了颈椎运动节段生物力学平衡产生各相关结构的一系列变化。因此,我们将颈椎间盘的退行性变视为颈椎病发生与发展的主要因素。 1.纤维环 其退变多始于20岁以后,早期为纤维组织的透明变性、纤维增粗和排列紊乱,渐而出现裂纹甚至完全断裂形成肉眼可见的裂隙。其病变程度和纤维断裂的方向与深度常和髓核的变性程度、压力的方向及强度相一致。纤维环断裂一般以后侧为多见,此除与该纤维环组织在前方较厚和髓核中心点位置偏后有关外,还与职业特点有关,有些工作常需要埋头于屈颈位,尤其是持续时间较长者,以致髓核被挤向后方而增加该处的压应力。对纤维环的早期变性如能及早去除致病因素,则有可能使其中止发展或恢复。反之,在压力持续作用下,一旦形成裂隙,由于局部缺乏良好的血供而难以恢复,从而为髓核的后突或脱出提供病理解剖基础。 2.髓核 此种富有水分与弹性的粘蛋白组织多在前者变性的基础上而继发变性。一般多在24岁以后出现,亦有早发者。由于粘蛋白减少和椎间盘内水份含量之间具有线性关系,以致引起水分脱失和吸水功能减退,并使其体积相应减少,渐而其正常组织为纤维组织所取代,此时髓核变得僵硬,并进一步导致其生物力学性能的改变。在局部负荷大、外伤多和劳损的情况下,由于椎间隙内压力的增高而使其变性速度加快。如此,一方面促使纤维环的裂隙加深;另一方面,变性的髓核有可能沿着纤维环所形成的裂隙而突向边缘。此时,如果纤维环完全断裂,则髓核可抵达后纵韧带或前纵韧带下方,并可形成韧带下骨膜分离、出血等一系列过程。变性与硬化的髓核也可穿过后纵韧带裂隙而进入椎管内。在早期,此种突出之髓核为可逆性,经有效的治疗而还纳;如一旦突入椎管并与椎骨内组织形成粘连,则难以还纳。 3.软骨板 退变出现较晚。在变性早期先引起功能改变,以致作为体液营养物交换的半透明膜作用减少。当软骨板变薄已形成明显变性时,其滋养作用则进一步减退,甚至完全消失。如此,加剧了纤维环和髓核的变性与老化。 以上三者为一相互关连、相互制约的病理过程,当病变进入到一定阶段,则互为因果,并形成恶性循环而加速颈椎病的发展。 (二)韧带-椎间盘间隙的出现与血肿形成 这一过程对颈椎病的发生与发病至关重要,也是其从颈椎间盘症进入到骨源性颈椎病的病理解剖学基础。事实上,在颈椎病的早期阶段,由于椎间盘的变性,不仅使失水与硬化的髓核逐渐向椎节的后方或前方位移,最后突向韧带下方,以致在使局部压力增高的同时引起韧带连同骨膜与椎体周边皮质骨间的分离,而且椎间盘变性的本身尚可造成椎体间关节的松动和异常活动,从而更加使韧带与骨膜的撕裂加剧以至加速了韧带-椎间盘间隙的形成。 椎间隙后方韧带下分离后所形成的间隙,因多同时伴有局部微血管的撕裂与出血而形成韧带-椎间盘间隙血肿。此血肿既可直接刺激分布于后纵韧带上的窦-椎神经末梢而引起各种症状,又升高了韧带下压力,因而可出现颈部不适、酸痛、头颈部沉重感等一系列症状。此时,如果颈椎再继续处于异常活动和不良体位,则局部的压应力更大,并构成恶性循环,使病情日益加剧,并向下一阶段发展。 (三)椎体边缘骨刺形成 随着韧带下间隙的血肿形成,纤维母细胞即开始活跃,并逐渐长入血肿内,渐而以肉芽组织取代血肿。如在此间隙处不断有新的撕裂及新的血肿形成,则在同一椎节可显示新、老各种病变并存的镜下观。随着血肿的机化、骨化和钙盐沉积,最后形成突向椎管或突向椎体前缘的骨赘。此骨赘可因局部反复外伤,周围韧带持续牵拉和其他因素,并不断通过出血、机化、骨化或钙化而逐渐增大,质地也愈变愈硬。因此,晚期病例骨赘十分坚硬,尤以多次外伤者,可如象牙般状。骨赘的形成可见于任何椎节,但以颈5~6、颈6~7和颈3~4 最为多见。从同一椎节来看,以钩突处先发居多,次为椎体后缘及椎体前缘。 (四)颈椎其他部位的退变 颈椎的退变并不局限于椎间盘以及相邻近的椎体边缘和钩椎关节,尚应包括: 1.小关节 多在椎间盘变性后造成椎体间关节失稳和异常活动后出现变性。早期为软骨浅层,渐而波及深层及软骨下,最终形成损伤性关节炎。最后由于局部的变性及其他继发的关节间隙狭窄和骨刺形成而致使椎间孔的前后径及上下径变窄,以致容易刺激或压迫脊神经根,并影响根部血管的血流及脊脑膜返回神经支,从而在临床上出现一系列症状。 2.黄韧带 多在前两者退变基础上开始退变。其早期表现为韧带松弛,渐而增生、肥厚,并向椎管内突入。后期则可能出现钙化或骨化。此种继发性病变虽不同于发育性颈椎椎管狭窄症者,但当颈部仰伸时,同样易诱发或加重颈椎病的症状,此主要因该韧带发生皱迭,并突向椎管,致使脊神经根或脊髓遭受刺激或压迫之故。 3.前纵韧带与后纵韧带 其退行性变主要表现为韧带本身的纤维增生与硬化,后期则形成钙化或骨化,并与病变椎节相一致。此种现象不妨将其视为人体的自然保护作用。由于韧带硬化与钙化后可直接起到局部制动作用,从而增加了颈椎的稳定性,减缓了颈椎病的更进一步的发展与恶化。 (五)椎管矢状径及容积减小 由于前述之诸多原因,首先引起椎管内容积缩小,其中以髓核后突、后纵韧带及黄韧带内陷、钩椎关节和小关节松动及增生为主,这些后天继发性因素在引起椎管内容积缩小的同时,也使椎管矢状径减少,从而构成脊髓及脊神经根受刺激或受压的直接原因之一。此时如再有其他局限性致病因素。例如,髓核脱出、椎节的外伤性位移、骨刺形成及其他占位性因素,均可引起或加重神经受累症状。 二、发育性颈椎椎管狭窄 近年来已明确颈椎管内径,尤其是矢状径,不仅对颈椎病的发生与发展,而且与颈椎病的诊、治疗、手术方法选择以及预后判定均有着十分密切的关系。临床上经常可以看到,有些人颈椎退变严重,骨赘增生明显,但并不发病,其主要原因就是颈椎管矢状径较宽,椎管内有较大的代偿间隙。而有些患者颈椎退变并不十分严重,但症状出现早而且比较严重,从影像学资料可以看出,颈椎管实际径线的大小是决定神经症状的出现早晚或是否出现的主要因素主一。 临床对比研究表明,正常人颈椎管矢状径在颈3~7较因颈椎病施术者宽2.7~3.2mm。根据国内外文献报告,元论是国人,欧洲人或日本人其颈椎病患者的颈椎管矢状径均较元颈椎病症状的正常人为小,尤其是在颈椎病最易发生的颈5~6、颈6~7和颈4~5这三节,其平均值相差达2.7mm。颈椎管狭窄者除在颈椎退变基础上易出现压迫症状外,在遭受外伤后容易损伤脊髓。甚至轻微的外伤了易于发病,且症状较严重。相反,椎管经线较大者则不易发病,且症状亦较轻,此外,椎管矢状径对颈椎病的预后亦有影响,大椎管者不仅对各种非手术疗法或手术疗法收效较快,再手术率低,预后较佳,复发率较低。 三、慢性劳损 所谓慢性劳损是指超过正常生理活动范围最大限度或局部所能耐受时值的各种超限活动。因其有别于明显的外伤或生活、工作中的意外,因此易被忽视,但其对颈椎病的发生、发展、治疗及预后等都有着直接关系,此种劳损的产生与起因主要来自以下三种情况: 1.不良的睡眠体位 人的一生大约有1/3到1/4的时间是在床上渡过的。因此不良的睡眠体位因其持续时间长及在大脑处于休息状态下不能及时调整,则必然造成椎旁肌肉、韧带及关节的平衡失调。张力大的一侧易因疲劳而造成程度不同的劳损,并由椎管外的平衡失调而波及椎管内组织,从而加速了颈椎的退变进程。所以在临床上常可发现有不少病例的初发症状是在起床后出现的。 2.不当的工作姿势 大量统计材料表明某些工作量不大,强度不高,但处于坐位,尤其是低头工作者的颈椎病发病率特高,包括家务劳动者、刺绣女工、办公室人员、打字抄写者、仪表流水线上的装配工等等。除因长期低头造成颈后部肌肉韧带组织的劳损外,在屈颈状态下,椎间盘的内压也大大高于正常体位,甚至可超过一倍以上。此外,由于同样的原因,某些头颈常向一个方向转动的职业,如手术室护士、交通警及教师等亦易引起颈部劳损。 3.不适当的体育锻炼 正常的体育锻炼有助于健康,但超过颈部耐量的活动或运动,如以头颈部为负重支撑点的人体倒立或翻筋斗等,均可加重颈椎的负荷,尤其在缺乏正确指导的情况下。此外某些民间的头颈部练功法,例如当前流行的练功十八法等,对颈椎已有退变者不应提倡;否则,不仅可加重颈椎的退行性变,甚至可发生意外,尤以脊髓已有受压症状者,应避免增加头颈部活动量及频率的锻炼活动,以延缓颈椎的退行性变化。 四、颈椎的先天性畸形 在对正常人颈椎进行健康检查或作对比研究性摄片时,常发现颈椎段可有各种异常所见,其中骨骼明显畸形约占5%。但与颈椎病患者对比,后者颈椎的畸形数约为正常人的一倍以上。此说明骨骼的变异与颈椎病的发生有着一定关系。在临床上较为多见、且与颈椎病发病相关性较大的畸形主要有以下五种。以颈2~3和颈3~4最为多见,其次为颈4~5,多为双节融为一体,三节融合者罕见,间隔一节或二节形成双节双融合者亦少见。 由于椎体融合,两个椎体之间的椎间关节原有的活动量势必转移至相邻的上下椎节。按照颈椎的生物力学特点,当颈3~4以上椎节先天融合时,其下一椎节由于负荷增加而使该节的退变明显加剧,甚至出现损伤性关节炎,如同时伴有椎管发育性狭窄,则其发病时间更早。而椎管宽大者,或是靠近上颈椎者,其发病则较迟。